Fragebogen Vorsorgevollmacht

Angaben zur Vorsorgevollmacht mit Patienten- und Betreuungsverfügung

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben

Wer erteilt die Vollmacht?
Wer wird bevollmächtigt?
Soll eine weitere Person bevollmächtigt werden?
Soll eine weitere Person bevollmächtigt werden?
Ggf. weitere Bevollmächtigte bitte hier hochladen
Es wird zugleich eine Patientenverfügung gewünscht:*
Es wird zugleich eine Betreuungsverfügung gewünscht:*
Einverständnis
Mit dem Absenden des Formulars erteile ich,
einen verbindlichen Auftrag an Herrn Notar Theodor Schmidt zur Erstellung eines Entwurfes für eine Vorsorgevollmacht (wie oben angegeben). Mir ist bekannt, dass bereits die Erstellung eines Entwurfes kostenpflichtig ist. Eine Auskunft über die Höhe der anfallenden Gebühr erhalten Sie auch telefonisch durch das beauftragte Notariat.

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